2019 大分県代表選手問診票
※エクセル版が使用できない人用です。
| 大分県代表選手問診票（Excelファイル）に直接記入していただくか、 代筆でOKと言う人は以下の項目に回答してもらえばOKです。 事務局で代筆します。 |
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| ※回答方法 以下の本文をメールにコピー貼り付けし競技部アドレスへ送信してください。 競技部アドレス：ski.oita.kyougi@gmail.com 「YES・NO」はどちらかを選択して下さい（該当しない方を削除） 「YES」の場合は詳細項目を記入し、不要な部分を削除して下さい |
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| ------------------ 以下、問診票 ------------------- | |
| 大分県代表選手問診票 |
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| この質問は、国体参加の条件として義務づけられているヘルスチェックの一部として行われるものです。この調査は、選手の皆様の健康管理、事故防止等のための基礎資料となる重要なものです。Q１からQ3までの質問に正確にお答えください。なお、記載された個人情報はメディカルチェック関係事業のみに使用します。 | |
| 選手名： （フリガナ： ） 性別： 生年月日（西暦）： 勤務先または学校名： 学年（学生・生徒の場合）： 年 身長： cm 体重： kg Ｑ１ 今までの主な病気、ケガについてお尋ねします。 ①今までに検診（学校検診・職場検診を含む）を受けて、異常を指摘されたことがありますか？ YES・NO ②今までに運動に支障があった病気・手術を経験したことがありますか？ YES・NO あれば該当する病気を選んでください。 心臓病・川崎病・てんかん・喘息・貧血・糖尿病・高血圧・その他（ ） 運動に支障があったけが（ ） ③今までに以下のような症状がありましたか？ YES・NO 該当する症状を選んでください。 胸痛・呼吸困難・動悸・脈のみだれ・めまい・その他（ ） （具体的に ） ④今までに脳しんとうを経験したことがありますか？ YES・NO 回数 （ 1回 ・ 2回 ・ 3回以上 ） 1年以内ですか？ はい・いいえ ⑤今までに意識を失ったことがありますか？ YES・NO いつどのようなときですか？（具体的に ） ⑥薬や食物でアレルギーを起こしたことがありますか？ YES・NO （薬品名もしくは食物名： ） Ｑ２ 現在の健康状態、病気、けがについて、お尋ねします。 ①現在、治療していたり、定期的に検査を受けている病気（内科的）がありますか？ YES・NO （病名 ） ②現在、競技に支障をきたす病気・状態がありますか？ YES・NO 生理痛・生理不順・便秘・腹痛・鼻炎・歯やあごの痛み・その他（ ） ③現在、貧血の症状（たちくらみ、息が上がる、集中力がない、持久力が落ちた）などがありますか。 YES・NO 医師の治療を受けている・市販の薬を飲んでいる・食事に気をつけている・何もしていない ④現在競技に支障があるけがや故障がありますか？ YES・NO （具体的に ） Ｑ３ 国体でうっかりドーピングを防ぐためにお尋ねします。 ①日常的に使用（内服、注射、外用剤）している薬（サプリメント・スポ－ツドリンクは除く）がありますか？ YES・NO （薬剤： ） ②日常的に服用しているサプリメント（スポ－ツドリンクは除く）はありますか？ YES・NO （商品名： 会社名： ） |
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